Проф- д-р Дарина Зиновиева

Основните нормативни актове, които регламентират правоотношенията в системата на здравното осигуряване са  Законът за здравно осигуряване, Законът за здравето, Законът за лечебните заведения,  Кодексът на застраховането, Националният Рамков Договор, Методики[1].

Законът за здравното осигуряване разделя здравното осигуряване на задължително и доброволно.
Системата[2] на задължителното осигуряване представява съвкупност от правен ред за събиране на здравноосигурителни вноски, ред за управлението на събраните средства и съответно ред за тяхното разходване, изразяващо се в заплащане на здравните  дейности към лечебните заведения, които са ги извършили и отчели.[3]

Средствата от здравноосигурителните вноски се разходват от  Националната здравноосигурителна каса – НЗОК, която структурно се състои от централно звено и териториални звена/районни здравноосигурителни каси/.  

Тя има характер на публична институция от типа на така нар. „независими административни органи”[4], тъй като основните й управленски органи се избират пряко от Народното събрание, а дейността й ежегодно се отчита пред комисията по здравеопазване към Народното събрание.

Основната й функция на НЗОК е  да контролира извършената медицинска дейност и  да я заплати на изпълнителите на медицинска помощ, ако тя е извършена качествено, навременно и в нужния обем. В Националния рамков договор[5] е определен правния ред конкретно  за дейностите по контрол на НЗОК/РЗОК, като нужния обем, коментиран по-горе се определя от описани в приложения към НРД клинични пътеки, съдържащи необходими медицински дейности, които следва да се извършат за лечението на определено заболяване. 

Механизмът на заплащане на медицинската помощ принципно  е следният: Районните здравни каси сключват административни  договори[6] с изпълнители на медицинска помощ – лечебни заведения, които са заявили желание да финансират своята дейност чрез заплащане от здравната каса.

С подписването на този индивидуален административен договор , изпълнителите на медицинска помощ се задължават да извършват медицинските дейности от които се нуждаят пациентите, спазвайки алгоритъма на съответната клинична пътека.

Отклоненията от действия, които се съдържат в клиничната пътека може да е нарушение на лечебното заведение, ако не е обосновано от конкретната нужда на пациента и може да бъде санкционирано от здравната каса. [7] Този въпрос ще бъде разгледан в отделна статия, с оглед спецификите на санкциите , които здравната каса може да налага на изпълнителите на медицинска дейност.

Ежемесечно лечебните заведения, сключили договори със здравната каса, представят описание на извършените медицински  дейности, като отчетите съдържат строго изискуеми реквизити.

След проверка на отчета от здравната каса, тя превежда по банков път съответната на извършените дейности парична сума.

Контрол върху лечебните заведения е  уреден подробно в Националния рамков договор и в ЗЗО, като представлява налагане на санкции на лечебните заведения – административно-наказателни санкции и специфични за системата на здравното осигуряване санкции – възстановяване на неправомерно получени суми.

По-горе коментирахме и втория вид здравно осигуряване у нас – доброволното. Принципно двата вида здравно осигуряване са регламентирани в ЗЗО. Принципът на доброволното здравно осигуряване е, че  неговият обхват от медицински услуги е извън обхвата на медицинските услуги, предвидени в Националния рамков договор и другите нормативни актови, уреждащи въпроси, свързани с обхвата и видовете услуги. В този смисъл в практиката и в теорията се нарича още „допълнително” здравно осигуряване.[8]

През 2012г Законът за здравно осигуряване претърпя съществена промяна по отношение правната уредба на доброволното осигуряване и реда за неговото реализиране премина в Кодекса по застраховането. Акцентът на правната уредба е предимно в гарантиране на платежоспособността на осигурителното дружество, а  надзорът върху дейността му се осъществява от  Комисията за финансов надзор.

[1] В чл.55, ал.2, т.3а изрично се предвижда приемането на Методики за остойностяване.

[2] За понятието вж Зиновиева Д. Медицинско право, 2016г, Сиела, стр.97.

[3] Повече Мръчков В.Осигурително право, стр.449, 2010г, Сиби

[4] За тези органи повече Пехливанов К.Независимите административни органи при парламентарното упраление, 2015г, Сиела

[5] В чл.53 от ЗЗО се предвижда сключването на два договора- със съсловните организации на лекарите и с Българския зъболекарски съюз, съответно за правния ред за извършване на медицинска и на дентална помощ. НРД се подписва за 3годишен срок, като чл.53, ал2 предвижда ежегодна актуализация чрез анексиране.

[6] През 2018г в АПК изрично чл.19а въведе изискването специален закон дя предвижда административният договор, а в чл.55 от ЗЗО изрично се предвижда, че този договор е административен договор.

[7] Например в Чл.55а (2), изм през 2019 г., се предвижда, че Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности.

[8] Мръчков, 2 цит. съч., стр.481