Проф. д-р Дарина Зиновиева

Националната здравноосигурителна каса/НЗОК/ сключва договори с изпълнители на медицинска помощ – лечебните заведения, които желаят да бъдат финансирани от бюджета й.[1] Принципно, в договорите се съдържа описание на обема и вида на лечебните дейности, които лечебното заведение приема да изпълнява и какво НЗОК дължи на лечебното заведение срещу отчетената дейност. Здравноосигуреното лица има правото да посети това лечебно заведение и да получи тази медицинска помощ, от която се нуждае. Това лице не заплаща медицинската помощ  на лечебното заведение, а за извършените дейности /преглед, операция , образна диагностика и пр./ лечебното заведение ежемесечно представя отчети в НЗОК и съответно касата му заплаща дължимата сума, уговорена по цените, заложени в Националния Рамков Договор. НРД има правната характеристика на подзаконов нормативен акт, което е регулирано  в чл.4а от ЗЗО, независимо, че в наименованието му присъства думата „договор“. Наименованието идва от изначалната му употреба в ЗЗО, поради това, че се договарят видовете медицински дейности и цените, по които здравната каса  заплаща на лечебните заведения. Договарянето се реализира между няколко ключови субекта- съсловните организации на лекари и зъболекари, НЗОК, пациентските организации, с цел да се защитят интересите им.   

Законът за здравното осигуряване предвижда специално производство по сключването на договора между изпълнител на медицинска помощ  и НЗОК /чл.59, ал1 и сл. от ЗЗО/.  Следва да отбележим , че правната природа на този договор е административен договор, според чл.19а от АПК и ЗЗО. Водещ принцип на административния договор е  защитата на значим обществен интерес, какъвто е осигуряване здравето на населението в условията на задължително здравно осигуряване като социална система в страната ни. Осигуряването на достъпна и качествена медицинска помощ на здравноосигурените лица е гарантирано и от чл.52, ал.1 и ал.3 от Конституцията ни.

При подаване на заявления от лечебните заведения за сключване на този договор, актуалната уредба въвежда съгласувателен режим с Изпълнителната агенция медицински надзор /ИАМН/ относно преценката й за „достатъчност”, съотв. „недостатъчност” на болничните лечебните заведения, съобразно действащата на територията на страната Национална здравна карта. А за доболничните лечебни заведения тази преценка се извършва от районните здравни инспекции, съгласно члр.59б, ал.8 от ЗЗО. По този начин се реализира осигуряване на равен достъп на гражданите до медицинска помощ, който е гарантиран от чл.52, ал1 на Конституцията на Република България по отношение на здравноосигурените лица. 

Договорите между лечебните заведения и здравната каса не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. При подаване на заявление за сключване на договора, здравната каса осъществява  предварителен контрол относно наличието на изискуемите от НРД апаратура, квалифицирани кадри и редица, изрично предвидени условия. В случай, (е лечебното заведение не отговаря на някое от тези условия, НЗОК отказва да сключи договор. Ако лечебното заведение счита, че отказът е незаконосъобразен, има право да оспори отказа на касата пред административния съд по реда на АПК.

 Договорите  се сключват в писмена форма  и са срочни. Срокът им е до приемането на нов НРД, или анекс към него. При промяна на НРД здравната каса сключва с лечебното заведение допълнителни споразумения.

Съдържанието на договора между лечебното заведение  и здравната каса можем да разделим на две части- типова част и конкретно индивидуализираща част. Типовата част представлява общи условия, които НЗОК поставя едностранно.  Именно това е и смисъла на административния договор по чл.19а от АПК. Докато конкретно индивидуализиращата част е свързана с посочените от лечебното заведение клинични пътеки или процедури, т.е. дейностите, за които то желае да получава финансиране от касата.  Съдържанието на договора зависи и от  Наредба № 9/2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на националната здравноосигурителна каса[2], издадена въз основа на чл.45, ал.2 от Закона за здравното осигуряване.

Наредбата съдържа здравни дейности, наричани в чл.1 „пакет медицинска помощ”, който гарантирано следва  да бъде заплатен  от бюджета на НЗОК на лечебните заведения- изпълнители на медицинска помощ. Също така този „пакет медицинска помощ“ е гарантиран на здравноосигурените лица, че те безплатно могат да ползват медицинските услуги, включени в него. С оглед съдържанието на индивидуалния договор следва да поясним ползваните понятия –  „клинична пътека”, „ клинична процедура” и „амбулаторна процедура”. Тези понятия имат дефиниция именно в тази Наредба . “Клинична пътека” е „система от определени с Националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.” Терминът  “Клинична процедура” е дефиниран почти аналогично, като различието от „клинична пътека” е във времето на престой на пациента / продължителността е по-кратка в сравнение с тази по клиничната пътека- до 24 часа/. „Амбулаторната процедура” е с най-кратко времетраене.  НРД регламентира изискванията за изпълнение на трите вида дейности в специални приложения към Националния Рамков Договор.  

В производството по сключване на договора здравната каса извършва предварителна проверка налични ли са изискванията, на които трябва да отговаря лечебното заведение – апаратура, помещения, квалификация на медицинските специалисти и др. Важна част от това производство е, че здравната каса е длъжна да укаже  на лечебното заведение какви неясноти в документите са налице, като целта е да се даде възможност на лечебното заведение да коригира и отговори на изискванията на нормативната уредба , за да се  сключи законосъобразен административен договор.[3]

Ако са налице основанията за отказ, уредени изрично в НРД, здравната каса може да постанови изричен отказ за сключването му. Отказът на директора на РЗОК е административен акт и подлежи на обжалване по административен ред пред административните съдилища.

Прекратяването на договора със здравната каса може да е по взаимно съгласие на лечебното заведение и здравната каса, но по-честите случаи са свързани с едностранно прекратяване от здравната каса. Едностранното прекратяване от страна на НЗОК е предвидено  като санкция в ЗЗО, по повод неизпълнение на договора, установено по време на текущ контрол върху дейността на лечебното заведение. Санкциите, които се предвиждат в закона, като израз на контролната дейност на здравната каса, имат особености, които ще разгледаме в отделна статия. Част от тях са административни актове и се оспорват по реда на АПК, а друга част са наказателни постановления и се оспорват по реда на ЗАНН пред  административните съдилища. 

[1] Вж. повече за системата на здравноосигуряване в България в Зиновиева Д. ПРАВЕН РЕЖИМ НА СИСТЕМАТА НА ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ, електронна библиотека, сайт на АБАС

[2] Издадена от министъра на здравеопазването/Обн. ДВ. бр.98 от 13 Декември 2019г., доп. ДВ. бр.38 от 24 Април 2020г., изм. ДВ. бр.2 от 8 Януари 2021г., изм. и доп. ДВ. бр.39 от 12 Май 2021г., изм. и доп. ДВ. бр.82 от 1 Октомври 2021г/

[3] Вж. повече за така нар. предварителен контрол- Зиновиева Д. СПЕЦИФИКИ  ПРИ  СКЛЮЧВАНЕ, ИЗПЪЛНЕНИЕ  И ПРЕКРАТЯВАНЕ  НА АДМИНИСТРАТИВНИ ДОГОВОРИ   МЕЖДУ  ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ  И ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНАТА КАСА, сп. Норма, 2023 г.