Проф- д-р Дарина Зиновиева

В Закона за здравното осигуряване са предвидени контролни правомощия на здравната каса, с цел да се гарантира правилното разходване на финансовите средства от лечебните заведения, както и качеството на оказаната медицинска помощ.

За целта предвидените в закона контролни органи- финансови контрольори и лекари-контрольори извършват текущи проверки на лечебните заведения-изпълнители на медицинска помощ.

В разпоредбите на чл.74-76б от ЗЗО са предвидени компетенциите им и производството по констатиране на нарушенията и налагане на съответните санкции.

Освен посочените по-горе контролни органи, ЗЗО възстанови отново арбитражните комисии, които за определен период бяха премахнати от участие в санкционните производства. С изменението на ЗЗО се оптимизира както начина на създаването им, така и на произнасянето им, когато е налице санкционно производство.[1]

Принципно производството е следното. При установяване на нарушение, предвидено изрично в чл. 73, ал. 1 от ЗЗО, се съставя протокол с пълно описание на установената фактическа обстановка, като се посочват и нормите, които са нарушени. Лечебното заведение получава протокола, като едновременно същия се изпраща на управителя на НЗОК или директора на РЗОК, в зависимост от инициативата на проверката, както и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина.

Лечебното заведение може да представи  становище пред управителя на НЗОК/ директора на РЗОК/, ако има възражения по направените констатации.

Ако не са направени възражения управителят на НЗОК/ директорът на РЗОК/ издава заповед за  налагане на предвидената в закона и НРД  санкция.

При изрични възражения от страна на лечебното заведение се сезира  арбитражна комисия.

Арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти.

Създаването на арбитражна комисия се извършва ad hoc – за всеки конкретен случай от  директора на съответната РЗОК. Ако тя потвърди констатациите в протокола, се издава  

заповед от управителя на НЗОК/директора на РЗОК/. Особеност представлява хипотезата когато арбитражната комисия не се произнесе с решение/напр. налице са равен брой гласове на членовете й/. В тази хипотеза управителят на НЗОК или  директорът на РЗОК, може да наложи санкциите самостоятелно, като аргументира наличието на нарушения и приложимите норми за тяхното санкциониране. .

Санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.

Ако лечебното заведение е получило суми от здравната каса без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение, предвидено в ЗЗО и НРД, то е  длъжно да възстанови сумите.

И в тази хипотеза производството е сходно- контролните органи съставят протокол за неоснователно получени суми. Директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание и тя може да се обжалва пред административен съд по АПК.

Възможна е и втора хипотеза- лечебното заведение да е получило суми без правно основание, но при извършено нарушение, предвидено в ЗЗО и НРД. В тази хипотеза, предвидена в чл.76б от ЗЗО, управителят на НЗОК/директорът на РЗОК/ удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. Особеност на тази хипотеза е преюдициалността на административно-наказателното производство. Едва когато наказателното постановление влезе в сила, тогава възниква правното основание директорът на НЗОК/РЗОК/ да издаде писмена покана за възстановяване на сумите. Практически е налице автоматизъм при издаване на писмената покана. В практиката са налице усложнения, когато не е обжалвано наказателното постановление, а се обжалва писмената покана.[2]

При преглед на съдебната практика на административните съдилища най-често се обжалват писмените покани за неоснователно получени суми, издадени от управителя на  НЗОК/ директора на_РЗОК/.

Съгласно чл.76а от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО , изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. С оглед на неяснота в тълкуването на термина предимно от лечебните заведения, считам, че законът трябва да се оптимизира като се предвиди определение /дефиниция/ на термините „получени суми без правно основание” или още- „неоснователно получени суми”.

С оглед на дългогодишната практика по отношение определянето на едно деяние като „маловажен случай“ при налагане на административни наказания на лечебните заведения, трябва да се отбележи, че  ЗЗО е един от малкото специални закони, в който се регламентираха критерии, по които деянието да се квалифицира като „маловажен случай“ по см на чл.28 от ЗАНН и административно-наказващият орган да не наложи наказание, а само да предупреди нарушителя, че такова ще бъде наложено при повторно извършване.

Така в чл.408, ал.4 от ЗЗО и в ДР т.4 на Националния Рамков Договор 2020г за медицинските дейности се установиха точни критерии, които практиката показва, че улесняват значително квалификацията на деянието от страна на административно-наказващият орган. В същото време тези критерии са от значение и при оспорване на наложени административни наказания в практиката на компетентните съдилища. 

[1] Повече за ретроспекцията и новата уредба на арбитражните комисии в Зиновиева Д. Медицинско право, С, 2016г, стр.131-132.

[2] За тях вж. повече Зиновиева Д. Санкции срещу лечебните заведения в здравноосигурителното законодателство/актуални практически въпроси/, сборник ИДП, БАН, С, 2021., стр.138.