Осигурителното административно материално право

Резюме: Научното съчинение се занимава с административноправната уредба на социалния и либерален модел на осигуряване в Република България. Статията разглежда предмета на осигурителното административно право, който се изразява в регулиране на обществените отношения, възникващи при административното управление, организацията и контрола на общественото и здравното осигуряване. Трудът изяснява съдържанието на отношенията по създаването и функционирането на осигурителната система.

Ключови думи: здравно осигуряване, контрол, либерален модел на осигуряване, осигурително административно право, социален модел на осигуряване.

проф. Райна Николова, д. н.

1. Същност на осигурителното административно право

Осигурителното право е сложна, съставна и комплексна система от правни норми, които регулират материалното „осигуряване на гражданите, когато в резултат на предвидени в закона причини те не могат да придобиват средства за издръжката си срещу личния си труд или трябва да посрещат нови, допълнителни към обичайните им разходи“ⁱ. В правната теория се застъпва становището, че осигурителното право няма собствен единен и общ метод на правно регулиране, като взаимства от административноправното регулиране централистичния властнически императивен метод на правна уредба на обществените отношения и диспозитивното регулиране на обществените отношения по повод допълнителното доброволно осигуряване, обединени в „смесения“ метод на правно регулиранеⁱⁱ, както и че „административното право присъства постоянно при упражняването на осигурителните права и изпълнението на осигурителните задължения“ⁱⁱⁱ, като вярно е по-скоро обратното – осигурителното право присъства в специалната част на административното материално^iv и процесуално^v право.

От гледна точка на метода на правното регулиране както множество други^vi „отрасли“^vii, така и осигурителното право се развива на две хоризонтални паралелно съществуващи нива. Затова можем да кажем, че в своята социална природа представлява квазиотрасъл на правото.

Социалната политика е формирана от няколко компонента – нулев, първо, втори, трети и четвърти стълб^viii:

Нулев стълб – социално подпомагане и грижи, които са предмет на разглеждане на социалното административно материално и процесуално право и финансовото право.

Първи стълб – обществена солидарна форма на социалното осигуряване, която е обект на изследване от осигурителното административно материално и процесуално право и финансовото, данъчното материално и процесуално право.

Втори стълб – задължителна капиталова форма на социалното осигуряване е предмет на анализ отново от осигурителното административно материално и процесуално право и финансовото, данъчното материално и процесуално право.

Трети стълб – доброволна капиталова форма на социалното осигуряване е обект на регулиране от осигурителното административно материално и процесуално право и търговското право.

Четвърти стълб – благотворителност на организации с идеална цел, взаимопомощ в и между семействата – попада в сферата на регулация на облигационното право чрез гражданскоправния институт на дарението, макар след Първата световна война да са направени опити за административноправно и данъчноправно регулиране на проблема по повод появата на стотици хиляди сирашки семейства чрез законодателна инициатива в този смисъл (Законопроект за благотворителността^ix).

Според нашето мнение осигурителното право има две основни проявления – публичноправно (конституционноправно^x, административноправно материално и процесуално и финансовоправно^xi, вкл. данъчноправно материално^xii и процесуално^xiii) и частноправно (в областта на търговското право) в зависимост от модела на осигуряване – социалният (общественият) или либералният, поради факта, че моделите на осигуряване имат различно юридическо основание, развито в практиката на Конституционния съд на Република България^xiv.

Социалният (общественият) модел на осигуряване „съответства на прогласената в преамбюла на Основния закон цел за създаването на социална държава“ и е задължителен. Намира изява чрез т. нар. разходопокривен стълб и се базира на чл. 51, ал. 1 от Конституцията на Република България (КРБ).

Произтичащото от него административно право на обществено осигуряване притежава следните характеристики:

а) това е субективно публично право;

б) негов предмет е осигуряването в смисъла на обезпечаване, снабдяване, доставяне, набавяне, даване;

в) осигуряването е всеобщо – субективното право принадлежи на всеки гражданин;

г) осигуряването е обществено, защото задължено за него е обществото като цяло, а не в отделни свои части, тъй като носителят на това субективно право е същевременно и задължен за осигуряването на останалите, поради което общественото осигуряване следователно е взаимно (солидарно) и задължително;

д) става въпрос за алеаторно право – няма предварителна известност за размера на даваното от гражданина за осигуряването на другите и получаваното от него осигуряване;

е) субективното право е от вида на социалните права понеже реализирането му е задължение на държавата, която трябва да създаде и правната му рамка.

Типични за тази осигурителна система (разходопокривна) са следните няколко особености: солидарността между поколенията и вътре в поколенията, предварително дефинираните плащания, държавното управление на паричните потоци, напълно отсъстваща или ограничена капитализация, доколкото паричните постъпления в осигурителните фондове автоматично като обезщетения и пенсии към имащите нужда граждани^xv.

Либералният модел на осигуряване (т. нар. капиталовопокривен стълб) не е изключен от Конституцията. „Напротив, той е изцяло допустим като част от установената в чл. 19, ал. 1 от нея свобода на стопанската дейност. Той обаче не е конституционно уреден като необходим както социалния, а само като възможен наред с него“.

Либералният модел на осигуряване предполага следните особености:

а) осигуряването е частно;

б) осигуреният осигурява единствено себе си, а осигурителното правоотношение е единствено между него и осигуряващия, който е само част от обществото;

в) осигуряването е индивидуално, а не всеобщо;

в) осъществява се на доброволен принцип и не е задължително;

г) не е алеаторно право, а комутативно – даваното за и получаваното от осигуряването са известни още при договарянето му;

д) подчинява се на правилата на конкуренцията^xvi;

е) субективното право на осигуряване при либералния модел не е от вида на социалните права, то е облигационно право.

Капиталово-покривната система се отличава с инвестиране и капитализация на вноските; индивидуализация на активите (лични партиди и сметки на осигурения); предварително дефинирани плащания или предварително дефинирана вноска; пазарно управление на активите^xvii.

Спецификите на публичното социално осигуряване и на пазарно предлаганите осигурителни схеми показват следните различия:

– адекватност (адекватни обезщетения за всички участници в схемата при социалния модел) срещу еквивалентност (равнопоставеност между притежателите на осигурителни полици при либералния модел);

– задължително участие в публичните осигурителни схеми при обществения модел срещу доброволност на участието в пазарно предоставяните осигурителни програми, а когато е задължително, подлежи на избор осигурителният фонд, в който да се участва при либералния модел;

– законово установени права при социалния модел срещу договорни условия при либералния модел;

– преразпределение (социални трансфери при обществения модел) на разходопокривен принцип срещу капитализация на осигурителните продукти (парични или в натура обезщетения при либералния модел);

– обслужване от държавни или квазидържавни институции при социалния модел срещу предлагане от икономически (пазарни) субекти;

– администриране на права и задължения при управлението на публичните осигурителни програми при обществения модел срещу пазарно управление (конкуренция, пазарни цени, финансова автономия и отговорност) при либералния модел^xviii.

Административното право – специална част има отношение както към регулиране на обществените отношения в областта на социалния модел на осигуряване, така и към регулирането на обществените отношения в областта на либералния модел на осигуряване.

С първия модел се занимава осигурителното административно право като съставна част на административното нестопанско право^xix от гледна точка на признаването от страна на административните органи на определени осигурителни права на гражданите и в организационен аспект с оглед на надзорните и контролни правомощия, които упражнява държавата при реализирането на социалния осигурителен модел.

През призмата на административното право на гражданите^xx научната доктрина изучава упражняването конкретно на индивидуалните икономически административни права на гражданите^xxi (право на пенсия, право на парично обезщетение, право на помощи и др.) и изпълнението на икономическите административни задължения^xxii (плащането на задължителни осигурителни вноски, плащането на задължителни здравни осигуровки и др.), доколкото административната принуда (принудителни административни мерки или административни наказания) за тяхното неспазване е предвидена в административното материално законодателство (Кодекс за социално осигуряване и Закон за здравното осигуряване) и е поверена на административни и административно-наказващи органи. Тук следва да обърнем внимание между разграничението, което се прави при упражняването на правото на различните видове пенсии. Правата на пенсии заради участието на гражданите в социалния обществения модел на осигуряване по повод на тяхната трудова дейност имат икономически характер. Затова извън категорията на икономическите административни права попадат социалните административни права на пенсии, които права принадлежат на гражданите по закон, но не са свързани с трудовата дейност на последните, съответно с приноса им към солидарната система на публично финансиране и участието им в социалния (обществения) модел на осигуряване, като: пенсии за военна инвалидност; пенсии за гражданска инвалидност; социални пенсии за старост; социални пенсии за инвалидност; пенсии за особени заслуги; персонални пенсии; добавки към пенсиите на ветераните от войните; добавки към пенсиите по Закона за политическата и гражданска реабилитация на репресирани лица; добавки от пенсията на починал съпруг, определени от пенсии, за които не се дължат осигурителни вноски; индексации и компенсации към пенсиите и добавките; помощи за профилактика и рехабилитация.

Либералният осигурителен модел се разглежда също в рамките на административното право – специална част, но се изследва от административното стопанско право (конкурентното административно право) и от административното право на услугите (административноправното регулиране на банковите, финансовите, застрахователните^xxiii и пенсионно-осигурителните услуги^xxiv, осъществявани на капиталовите, пенсионни^xxv, застрахователни пазари). В първата хипотеза надзорът за спазване на правилата на конкуренцията се осъществяваи от Комисията за защита на конкуренцията (КЗК), докато във втората хипотеза надзорът се упражнява от Комисия за финансов надзор^xxvi. Контролните функции в последния случай са насочени към извършваната от организациите на гражданите стопанска (търговска) дейност и сформирания осигурителен пазар, който в доктрината се разглежда като „съвкупността от отношенията и взаимодействието между осигурените лица, осигурителите и осигурителните институции при и по повод свободно търсене и предлагане на осигурителни продукти, вградени в различни осигурителни схеми или планове, предоставящи парични обезщетения и/или услуги“^xxvii.

Регулаторната практика на КЗК^xxviii и доктрината^xxix определят тристълбовото изграждане на пенсионната осигурителна система в България така:

– Първият стълб обхваща цялото трудоспособно население на страната. Изгражда се на разходопокривен (солидарен) принцип. С вноските на работещите, които постъпват във фонд „Пенсии“ на Държавното обществено осигуряване (ДОО), се изплащат пенсиите на настоящите пенсионери. Осигуряването е със задължителен характер.

– Вторият стълб се изражда се на капиталов принцип. Осигурява пенсия за ранно пенсиониране за работещите при условията на първа и втора категория труд и/или допълнителна пенсия за старост за родените след 31.12.1959 г. Осъществява се от частни пенсионноосигурителни дружества чрез управляваните от тях задължителни професионални (ЗПФ) и универсални пенсионни фондове (УПФ). Осигуряването има също задължителен характер.

– Третият стълб се формира на капиталов принцип. Осигурява допълнителна пенсия или плащане в случаи на старост, инвалидност или смърт. Осъществява се от частни пенсионноосигурителни дружества чрез управляваните от тях доброволни пенсионни фондове. Осигуряването има доброволен характер.

Задължителното обществено пенсионно осигуряване, формиращо първия стълб на българската пенсионна система, е държавно и съставлява само част от широкообхватното обществено осигуряване. За разлика от него, допълнителното (задължително и доброволно) пенсионно осигуряване се гради на капиталовия принцип – всеки осигурен в допълнителен пенсионен фонд притежава индивидуална осигурителна партида, в която се натрупват всички негови вноски. Съвкупността от средствата в личните партиди на осигурените лица формира активите на даден фонд. Пенсионноосигурителното дружества управлява активите на всеки пенсионен фонд, като ги инвестира в определени и ограничени от закона финансови инструменти с цел да реализира печалба и нарастване на тези активи.

Трите стълба са взаимосвързани части на единната пенсионноосигурителна система, като допълнителното пенсионно осигуряване не замества, а допълва държавното пенсионно осигуряване, предоставяйки възможност на осигурените лица да получават заедно с „държавната“ пенсия още една или повече пенсии при наличието на законово определени условия.

При тълкуване на разпоредбите на Кодекса за социално осигуряване пазарът на допълнителни пенсионноосигурителни услуги може да бъде обособен на три невзаимозаменяеми продуктови подпазара:

а) подпазар по допълнително задължително пенсионно осигуряване, който включва:

1. осигуряване в универсален и

2. осигуряване в професионален пенсионен фонд;

б) подпазар по допълнително доброволно пенсионно осигуряване при старост, инвалидност и смърт и

в) подпазар по допълнителното доброволно осигуряване за безработица и/или професионална квалификация.

2. Някои основни моменти в развитието на осигурителното административно законодателство в България

2.1. Конституцията на Княжество България от 1879 г. полага в чл. 166 основите на пенсионното дело у нас: „Длъжностните лица, които са назначени на служба от Правителството, имат право да добиват пенсия, основата и количеството на която ще бъде определена по особен закон“. След 1879 г. са приемани множество нормативни актове, които уреждат материята в областта на осигурителното административно право, но относно отделни професии или категории осигурени граждани. Със Закона за подобрение положението на бедните от поборниците в разните движения за освобождението ни и на семействата на загиналите от тях^xxx се въвежда правният институт на помощта, която се дава на неспособните на работа поборници. Помощта е лична или наследствена. Тя се наследява от съпругата, децата, родителите, непълнолетните му братя и сестри, ако той е бил единственият, който ги е издържал. Законът урежда условията за загубване на правото на помощ (100-300 франка) пожизнено. Друг нормативен акт от същата година (Законът за инвалидното съдържание^xxxi) в чл. 1 описва социалния риск „инвалидност“ при трудовата злополука на държавните служители, в резултат на която е настъпила трайна или временна неработоспособност, и поради това се дължи изплащането на различни видове финансови средства: „Който при изпълнение на Държавна служба е получил не по собствена вина рани или разстройство на здравето си и по причина на които е станал неспособен да поддържа живота си със свой труд за всякога или временно, има право да получава помощ от държавата, давана във вид на Инвалидна пенсия и помощ или в друг вид, както това отпосле може да се нареди“. Инвалидни пенсии получават и семействата на войниците, загинали във война. Инвалидните пенсии са срочни или пожизнени.

Инвалидните пенсии са три вида според своя размер:

а) най-голям в размер на 300 лева за тези, които според свойството на получените увреждания се нуждаят от постоянни грижи, но ако са заемали поне десет години държавна служба;

б) среден в размер на 180 лева и най-малък в размер на 120 лева се определя в зависимост от важността на увреждането, като изрично се посочва, че лишаването от крак или ръка, както и невъзможността да се използват тези органи при полагането на труд, е основание да се получава средният размер инвалидна пенсия.

Инвалидните помощи се предоставят еднократно и са в размер до 300 лева, когато може да има надежда, че раните и телесните повреди могат да се излекуват, без тежки последици за бъдещето на пострадалия.

Инвалидните пенсии се прекратяват:

а) със смъртта на пенсионера;

б) с безвестното отсъствие на гражданина повече от две години;

в) при съдебно лишаване от политически права, като в този случай правото на пенсионера може да премине върху неговото семейство;

г) когато държавата предостави друг вид помощ на пострадалия;

д) когато гражданинът постъпи на държавна служба и вече има постоянни доходи.

Няколко години по-късно е приет Законът за инвалидните пенсии на военни лица^xxxii, който предвижда, че четири категории офицери получават пенсии вследствие на рани, болести, придобити по време на война или в мирно време при изпълнение на служебните им задължения: 1) неспособните да се издържат от собствен труд и имащите нужда от придружител; 2) неспособните да се издържат от собствен труд; 3) полуспособните на собствен труд; 4) способните да извършват трудова дейност, но с явни затруднения. Без последната категория пенсиите се наследяват от семейството. Пенсии получават и семействата на убитите, на починалите от раните си или от болест офицери. Право на пенсия имат и долните по рангове чинове за раняване или болести, причинени им по време на война или в мирно време при изпълнение на служебните им задължения. Пенсии получават и семействата на тези лица. Размерът на пенсиите е диференциран в таблици-приложения към закона.

През 1883 г. е приет Публично-административен правилник за сключване на договори и за задължението на предприемачите на обществени строежи, с който се създава фонд за подпомагане на работниците и техните семейства в случай на злополука, болест, смърт. Формирането на пенсионните фондове започва по време на управлението на Народно-либералната партия на министър-председателя Стефан Стамболов^xxxiii. Приет е Законът за пенсиите на учителите^xxxiv, който предвижда като условие за придобиването на пенсия поне 20-годишен трудов стаж на учителска служба. Въвеждат се наследствени пенсии за съпругите и децата на починалите учители. С него се създава първият в България пенсионен фонд. През 1890 г. е приет Законът за пенсиите и временните помощи на свещениците^xxxv. Той поставя изискване за 30-годишен стаж, а за недъгавите – 15 години служба и размерът на пенсиите се определя не като процент от заплатата, а по местоработата, като най-висок размер получават свещениците и дяконите в окръжните градове, последвани от околийските и селските Божии служители. Сформиран е втори пенсионен фонд, който просъществува като самостоятелен до 1926 г.^xxxvi.

Междувременно княз Фердинанд І утвърждава предложение за получаването на пожизнени пенсии от бившите министри в размер на 1/3 министерската заплата, като получаването се прекъсва с преминаването на държавна служба^xxxvii.

В Закона за пенсиите на военните лица и чиновниците по Военното Ведомство^xxxviii се определя, че най-ниската пенсия получават служилите най-малко 10 години като военни, лекари или чиновници във Военното министерство. Пълна пенсия получават гражданите с 35-годишен стаж служба. Със Закона за пенсиите на учителите^xxxix се предвижда 15-годишен трудов стаж за получаването на пенсия. Допуска се и при 10-годишна служба да се извърши пенсиониране. Предвижда се възможност при настъпването на трудова злополука да се отпуска пенсия, чийто размер зависи от прослуженото време – над 5 години или над 10 години стаж.

Законът за пенсиите на чиновниците и служащите по гражданското ведомство^xl определя две категории пенсии: за прослужено време (след най-малко 15 години служба) и инвалидни, които са в три различни размера в зависимост от степента на увреждането. При смърт на държавния служител пенсията се наследява, но не може да се прехвърля. Правото на пенсия се погасява, ако в срок от 5 години от уволнението, смъртта или изчезването на длъжностното лице не се отправи искане за отпускането ù. Законът за пенсиите на чиновниците по гражданското ведомство^xli от 1900 г. увеличава прослуженото време, необходимо за пенсиониране – непо-малко от 25 години. Приети са и множество други законодателни актове. Общото между тях е, че набирането на средствата се извършва от държавата, осигурителни вноски и лихви, но недостатъчните средства са причина фондовете да са в непрекъснат дефицит.

Със Закона за обществените осигуровки^xlii е въведен принципът за задължително обществено осигуряване. Разпоредбата на чл. 1, ал. 1 от него гласи: „Всички работници и служащи в държавни, обществени и частни заведения, предприятия и стопанства, на които не се правят удръжки от заплатата по някои от законите за пенсиите, се осигуряват задължително за случай на злополука, болест, майчинство, инвалидност и старост по фонда „Обществени осигуровки“.“ С този нормативен акт се поставя началото на единното административно осигурително материално право в България. Министърът на търговията, промишлеността и труда въз основа на мнението на Върховния съвет на труда и обществените осигуровки^xliii, състоящ се от високо експертен и професионално представителен състав^xliv, може да намалява или увеличава, според нуждите, размерите и средствата на осигуряването. Пенсиите се отпускат, видоизменят, прекратяват или отказват от комисия за обществените пенсии в състав: началникът на отделението за труда в Министерството на търговията, промишлеността и труда, който е и председател, и членове: началникът и счетоводителят на бюрото на обществени осигуровки в Министерството на търговията, промишлеността и труда; инспекторът и лекарят при отделението за труда във ведомството; двама лекари от Върховния медицински съвет; по двама представители на работодателите и работниците и един апелативен съдия. Недоволните от решенията на комисията могат да ги обжалват пред Върховния административен съд чрез Министерството на търговията, промишлеността и труда в едномесечен срок от връчването на решението.

2.2. В периода 9.09.1944-11.12.1947 г. Министерството на социалната политика поема функциите по държавно управление в областта на осигурителното дело. На 15.09.1944 г. е извършено обособяването на ведомството чрез прехвърлянето към неговата структура на Дирекция за обществени грижи от Министерството на вътрешните работи; Институт за обществени осигуровки; Дирекция на труда от Министерството на търговията, промишлеността и труда; като е създадена и Дирекция „Народни пенсии“.

В чл. 75 от Конституцията на Народна република България от 1947 г. се предвижда, че „Гражданите имат право на пенсии, помощи и обезщетения в случай на болест, злополука, инвалидност, безработица и старост. Това право държавата осъществява с общи осигуровки в достъпна медицинска помощ“. В организационен смисъл осигурителното дело е поверено на Министерството на труда и социалните грижи (чл. 39, ал. 3, т. 17). Ведомството носи различно наименование през годините: Министерство на труда и социалните грижи (1947-1951); Комитет по труда и цените (1959-1962); Комитет по труда и работната заплата (1963-1968); Министерство на труда и социалните грижи (1968-1976).

Пълна кодификация в осигурителното административно законодателство настъпва с приемането на Закона за общественото осигуряване^xlv. Принципът за задължително обществено осигуряване през следващия период до края на 90-те години на ХХ век в текущото административно законодателство е възприет в дял ІІІ от Кодекса на труда^xlvi (чл. 145) и Правилника за приложение на дял III от Кодекса на труда^xlvii и в Закона за пенсиите^xlviii и др. Системата за фондово осигуряване е премахната и осигурителната система придобива едноколонен характер с държавно-обществена форма на финансиране. Определя, че всички работници и служители се осигуряват задължително по осигуровки за болест и майчинство, трудова злополука и инвалидност, старост и смърт. Законът за пенсиите извежда от дял ІІІ на Кодекса на труда осигуряването за инвалидност, старост и смърт.

2.3. Конституционната уредба на правото на осигуряване се съдържа и в чл. 43 на Конституцията от 1971 г.:

„(1) Гражданите имат право на осигуряване, пенсиониране и подпомагане при нетрудоспособност поради болест, злополука, майчинство, инвалидност, старост или смърт и при отглеждане на дете, както и на помощи в установените от закона случаи.

(2) Това право се осъществява чрез единно обществено осигуряване и отделяне на необходимите средства от националния доход за финансиране на осигуровките.

(3) Осигурените участвуват в управлението на общественото осигуряване.“

През 70-те и 80-те години на ХХ век размерът на пенсиите се индексира и се увеличава размерът на осигуровките. Ведомството, отговорно за социалното осигуряване, е Комитетът по труда и работната заплата (1976-1981); Комитет по труда и социалното дело (1983-1987). През 1984 г. е създадено Главно управление „Социално осигуряване“ (ГУСО) като държавно-обществен орган, който провежда единна политика по краткосрочно осигуряване и пенсионно дело към Комитета по труда и социалното дело. Териториални органи на ГУСО са окръжните дирекции „Пенсионно осигуряване“ и районните управления за социално осигуряване (РУСО). През 1990 г. е създаден Комитет по труда и социалното осигуряване, заменен от Министерство на заетостта и социалните грижи (1990-1991).

3. Предмет на регулация

Конституционните основи на осигурителното административно право се съдържат в чл. 51, ал. 1 и чл. 52, ал. 1 и ал. 2 на Конституцията на Република България (КРБ) от 1991 г.:

„Гражданите имат право на обществено осигуряване и социално подпомагане“ (чл. 51, ал. 1).

„(1) Гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.

(2) Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон“ (чл. 52).

Осигурителното административно право е отрасъл на правото, който спада към публичноправните отрасли. Признато е и за основно право на човека и като такова е част от подотрасъла на административното материално право – специална част административно право на гражданите.

Според съдържанието, което имат, обществените отношения, предмет на регулиране от този отрасъл на правото, се делят на две групи:

а) отношения по общественото осигуряване;

б) отношения по здравното осигуряване.

До 90-те години на миналия век осигурителното административно право се свежда единствено до общественото осигуряване. Неговият предмет се разширява с включването и на здравното осигуряване. Това е нов елемент на осигурителното административно право, който се обособява с приемането през 1998 г. на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО)^xlix и на други закони. Разграничението на тези два елемента на осигурителното административно право е направено в конституционната практика:

„Може да се каже, че в центъра на отношенията по общественото осигуряване стои материалното затруднение на човека, а в центъра на здравното осигуряване стои запазването и укрепването на неговото здраве, установяването и лечението на болестното му състояние.“^l.

3.1. Обществено осигуряване

„Общественото осигуряване е система за взаимопомощ и солидарност, чрез която се защитава общия интерес, като от набираните вноски на всички осигурени се обезпечава материалната защита на изпадналите в нужда членове на общността поради настъпването на определени осигурени рискове (болест, злополука, старост, смърт и др.).“ ^li.

Социалното осигуряване се възприема като механизъм за набиране на средства под формата на осигурителни вноски, постъпващи в специално създаден осигурителен фонд, използван за покриване на разходи чрез разпределението между осигурените граждани, които са неработоспособни (изцяло или частично, временно или трайно) поради настъпване на осигурителен риск^lii. В основата на социалното осигуряване се намират осигуряващите се лица, които формират осигурителната съвкупност, която придобива най-многобройни разновидности с оглед прилагането на различни критерии.

а) Според формата на осигурителната защита може осигурителната съвкупност да се формира на принципа на задължителността или на принципа на доброволността.

б) В зависимост от обхвата тя може да включва цялото работоспособно население, определени категории работещи или определени професионални групи.

в) Съобразно това дали лицата работят и внасят осигурителни вноски или не работят, но ползват средства от осигурителните фондове, осигурителната общност се състои от трудоспособните лица, които работят и натрупват права; нетрудоспособни граждани (под трудоспособна възраст, за които се изплащат добавки за деца); граждани в трудоспособна възраст без възможност да полагат труд (инвалиди, болни, придружители) и граждани в надтрудоспособна възраст, натрупали права и получаващи пенсии.

г) Според социалната структура осигурителната съвкупност включва работници, служители, земеделски стопани и др.

д) В зависимост от вида правоотношения формиращите осигурителната съвкупност са заетите на трудов договор, държавните служители, упражняващите свободна професия^liii.

Кодексът за социално осигуряване^liv създава структурата на социалноосигурителната система в България, която обхваща държавното обществено осигуряване при общо заболяване, трудова злополука, професионална болест, майчинство, старост и смърт, както и допълнителното задължително пенсионно осигуряване (чл. 1), като приема принципа на задължителност (чл. 3, т. 1). Подзаконовите нормативни актове посочват реда, по който се предоставят пенсии, обезщетения, помощи.

Субекти на социалноосигурителните правоотношения са осигурените лица и административните органи, които определят размера на пенсии, добавки към тях, компенсации, парични обезщетения. Субекти на социалноосигурителните отнощения са и осигурителите, които представят на съответния административен орган документи при изплащане на обезщетения за временна неработоспособност, трудоустрояване и майчинство.

Предмет на административноправна регулация на социалното осигуряване, в които субекти са гражданите и/или осигуритерите, са обществените отношения по повод:

3.1.1. определяне на размера или изплащане на парични обезщетения при временна неработоспособност (общо заболяване; трудова злополука; професионална болест; бременност и раждане; гледане на болен член на семейството; карантина) и трудоустрояване; парични обезщетения при майчинство (при бременност и раждане, при осиновяване на дете до 5-годишна възраст, за отглеждане на дете до 2-годишна възраст, при осиновяване на дете до 2-годишна възраст, за отглеждане на дете до 8-годишна възраст от бащата (осиновителя);

3.1.2. определяне, изменение или прекратяване на изплащането в полза на осигурените лица на пенсиите, добавките и компенсациите към тях;

3.1.3. определяне, изменение или прекратяване на обезщетенията за безработица;

3.1.4. признаване или непризнаване на злополуката за трудова;

3.1.5. възстановяване на неоснователно получени плащания по държавното обществено осигуряване (пенсии, невнесени осигурителни вноски за държавното обществено осигуряване, за допълнителното задължително пенсионно осигуряване и за неоснователно извършени осигурителни разходи).

Пенсионноосигурителните административни правоотношения, които включват и тези относно добавки към пенсиите, са резултат от дългосрочното обществено осигуряване. Обезщетителните административни правоотношения за временна нетрудоспособност, за майчинство, при безработица и социалните помощи са резултат от краткосрочното социално осигуряване^lv.

Макар в Кодекса за социално осигуряване да е предвидена правна уредба на лицензионния режим на пенсионноосигурителните дружества във връзка с извършваното от тях допълнително социално осигуряване и техните задължения да са определени най-подробно, както и да носят отговорност за нарушения на разпоредбите на законодателството относно допълнителното социално осигуряване при неспазване на националната нормативна уредба или регламенти на ЕС (арг. чл. 351 – чл. 351д от КСО); при неизпълнение на принудителна административна мярка (чл. 352 от КСО); за дейност без лиценз (чл. 353 от КСО) и др., надзорът за това е поверен на Комисията за финансов надзор (арг. чл. 120б, ал. 2 от КСО) и затова тези отношения не попадат в предметния обхват на осигурителното административно право, което като част от нестопанското административно право „е посветено на административноправното регулиране на всяка дейност по предлагане на услуги, резултатите от която не са предназначени за размяна на пазара, независимо дали от това се формира и разпределя печалба или друг доход, включително предоставянето за ползване на материално и нематериално имущество и права“.

Обект на социалноосигурителните административни правоотношения е определянето на размера на посочените плащания въз основа на представени от гражданите на доказателства за упражняване на съответно претендирано от тях икономическо административно право, за което се издават индивидуални административни актове (конститутивни, декларативни^lvi или удостоверителни) по смисъла на чл. 21 от Административнопроцесуалния кодекс и предоставят административни осигурителни услуги на гражданите по смисъла на §1, т. 2 от Допълнителната разпоредба на Закона за администрацията.

Надзорните функции се реализират чрез административния вътрешен контрол по АПК (оспорване на административните актове и съдържанието на документ пред непосредствено по-горестоящия орган), чрез специализирания външноведомствен надзор при прилагането на различни принудителни административни мерки и чрез реализиране на административнонаказателната отговорност по КСО.

Контролът по спазването на нормативните актове по държавното обществено осигуряване във връзка с дейността, възложена на Националния осигурителен институт, се осъществява от контролните органи на НОИ. Такива са:

1. инспекторите по осигуряване в териториалните поделения на НОИ;

2. лекарите – експерти по експертиза на временната неработоспособност в териториалните поделения на НОИ;

3. ръководителите на териториалните поделения на НОИ или упълномощени от тях длъжностни лица.

3.2. Здравно осигуряване

Правото на здраве, макар и не изрично формулирано в Конституцията на Република България, се реализира чрез правото на здравно осигуряване, гарантиращо на гражданите достъпна медицинска помощ^lvii. Здравното осигуряване е с конституционноправен произход. То се основава на принципа на социалната държава, уреден в абзац 5 от преамбюла на КРБ, и правото на здравно осигуряване в чл. 52, ал. 1 и 2 от КРБ. Правото на здравно осигуряване е основно право и това се определя от конституционната му уредба и от значението му за живота на гражданите. То е неотменимо право съобразно чл. 57, ал. 1 от КРБ, като неговото съществуване следва пряко от Конституцията като върховен закон и от непосредственото действие на нейните разпоредби (чл. 5, ал. 1 и 2 от КРБ). Във вътрешното право правната уредба на здравното осигуряване се съдържа в норма от Конституцията и в създаденото от 1998 г. насам здравноосигурително законодателство: Закон за здравното осигуряване. Те установяват като основно правото на гражданите „на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ при условия и ред, определени със закон“. Конституционното право на здравно осигуряване на гражданите се състои в правото им да бъдат включени в създадената от държавата осигурителна система като съвкупност от организационни и правни механизми и дейности^lviii.

В основата на социалната и здравната осигурителна система им е солидарният принцип в полза на осигуреното лице и на други лица, за които е настъпило осигурителното събитие, като заради специфичността на осигурителното правоотношение, внесената сума, платена от осигуреното лице, не се ползва безвъзмездно от държавата, а се разходва от държавата чрез осигурителната, съответно здравната^lix.

Пенсионното и социално осигуряване, от една страна, и здравното осигуряване, от друга страна, показват прилики помежду си, но също и различия с данъчните плащания. Социалното и здравното осигуряване и данъчните плащания се базират на различно правно основание и пораждат различни правни последици. Въпреки че и двете категории представляват публични вземания на държавата, те имат различна правна природа, характер и предназначение. Основните различия между тях се проявяват както при финансовите източници за набирането им, така и в управлението и разходването на тези средства. Разходите за здравното и социалното осигуряване се покриват от набраните при условията на задължителност специални социални и здравни фондове. Осигурителните и здравни вноски нямат характер на данък, защото срещу тях осигуреният получава право на съответни престации, докато данъкът е държавно вземане, което се дължи безвъзмездно. Вноските за здравно осигуряване и за обществено осигуряване имат специално законово регламентирано и целево предназначение – да финансират здравната и осигурителната система. От данъчните постъпления се финансират дейности, които по закон се покриват от държавния бюджет, докато срещу задълженията за социално и здравно осигуряване стоят права, които са конституционно гарантирани на задължените лица^lx.

Разновидностите на здравното осигуряване са:

а) задължителното здравно осигуряване (чл. 4 – чл. 80 от ЗЗО);

б) доброволното здравно осигуряване (чл. 81 – чл. 86 от ЗЗО), всяко от които има свой специфичен механизъм за осъществяване.

„Задължителното здравно осигуряване обхваща като осигурени лица всички български граждани, лица със статус на бежанци, хуманитарен статус или предоставено право на убежище и др. Набирането и разпределението на средства става по солидарен принцип. За всяко осигурено лице възниква субективно право на медицинска помощ в обхвата на Националния рамков договор тогава, когато възникне нужда от нея“.  „Всеки човек, докато е жив, се нуждае от здравна помощ, поради което през целия му живот се налага да се набират финансови средства за неговото здравно осигуряване. Възприемайки като водещ принципа за задължителност на здравните вноски по отношение на осигуреното лице, с чл. 40 ЗЗО законодателят е приел, че полученият доход е основа за определяне на отделната индивидуална здравноосигурителна вноска. Този подход съответства на изискванията за социална справедливост и гражданска солидарност.“^lxi.

Какви са особеностите на здравноосигурителните отношения и по кои свои юридически белези те се отличават от отношенията по общественото осигуряване много ясно са представени в цитираната конституционна практика:

На първо място, здравноосигурителните отношения имат имуществен характер. Те не се различават от отношенията по общественото осигуряване. Същностните различия между тях са в набирането, управлението и разходването на тези средства.

Второ, различни са и финансовите източници на социалното подпомагане и на здравното осигуряване. Разходите за здравното осигуряване се набират в специални здравни фондове. В тяхното набиране със свои вноски участват осигурените лица, осигурителите и държавата. Вноските се дължат върху точни актюерски изчисления, а средствата, необходими за осъществяването на социалното подпомагане, са изцяло бюджетни. Лицата, които се ползват от тях, не участват пряко в набирането им.

Трето, за гражданите, „включени в системата на задължителното пенсионно осигуряване, осигурителната цел се постига с придобиването на право на пенсия, но това не важи за включените в системата на задължителното здравно осигуряване, защото рискът от възникване на проблем в здравното състояние на човешкия индивид продължава да съществува до края на неговия живот без значение дали е пенсионер, или още не е придобил това качество, дали получава трудови доходи, или не работи“^lxii. 

Важна особеност на задължителните здравноосигурителни вноски, дължими от осигурените лица, е, че те по принцип не са в еднакъв размер, въпреки че всички лица независимо от размера на осигурителните вноски имат равен достъп до медицинска помощ и ползват едни и същи здравни дейности, независимо кога е възникнало осигурителното правоотношение, какъв е размерът на осигурителната вноска и кой я внася в бюджета на НЗОК. Поради отсъствието на конституционно изискване за подобна еднаквост на размера на здравноосигурителната вноска, дължима от всички осигурени лица, за различни групи осигурени лица е предвиден диференциран осигурителен доход, чиито максимум и минимум са определени със закон, но не по-малък от минималния осигурителен доход. В резултат на това осигурените лица внасят различни по размер осигурителни вноски, но тъй като те не се обособяват в партиди поради изграждането на задължителното здравно осигуряване на фондов принцип и поради принципа на солидарността по чл. 5, т. 5 от ЗЗО, всички лица получават еднакво медицинско обслужване. Тази на пръв поглед тази привидна несправедливост, че по-богатите граждани поемат основната тежест в здравното осигуряване, се заличава от факта, че не всички осигурени граждани заплащат осигурителни вноски съобразно доходите си, защото законът предвижда таван на максималния осигурителен доход, а към това трябва да се зобавят и трансферите от държавния бюджет за осигурителни вноски на определени групи граждани без или с ограничени доходи са от постъпилите в републиканския бюджет данъци от всички данъкоплатци^lxiii.

В областта на здравното осигуряване съществуват две основни категории административни правоотношения, които се отличават по своите субекти, съдържание и обект. И в двете групи правни връзки субект е осигурителният орган, който в тази обществена сфера е в две свои разновидности: Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) при задължителното обществено осигуряване (чл. 45, ал. 1 от ЗЗО) и здравнозастрахователните дружества при доброволното здравно осигуряване (чл. 83 от ЗЗО).

Националната здравноосигурителна каса не е конституционно предвиден държавен орган, а институция, създадена на основание на специален административен закон (чл. 16, ал. 1 от ЗЗО), на която се възлагат функции, а на органите ù на управление се възлага компетентност за осъществяването им.^lxiv. Тя е обвързана тясно със задължителното здравно осигуряване и следва общественият солидарен модел на функциониране на осигурителната система, който произтича и от начина ù на финансиране чрез отделен бюджет на съответния фонд, приеман с отделен закон. Здравноосигурителната каса е това, което е НОИ за общественото осигуряване. Тя е осигурителният орган в ЗЗО.

Застрахователните акционерни дружества са в основата на доброволното здравно осигуряване и функционират при условията на либералния осигурителен модел под надзора на Комисията за финансов надзор^lxv. Макар и осигурителен орган, те получават лиценз на основание Кодекса за застраховането и по подобие на пенсионните осигурителни дружества тази част от дейността им се регулира от административното стопанско право (административно право на услугите, административноправното регулиране на банковите, финансовите, застрахователните и пенсионно-осигурителните услуги, осъществявани на капиталовите, пенсионни, застрахователни пазари), а не от осигурителното административно право. Доколкото договорът за медицинска застраховка по смисъла на Кодекса за застраховане (арг. чл. 82, ал. 1 от ЗЗО) е вид търговска застрахователна сделка по чл. 1, т. 6 от Търговския закон, то този вид правна връзка се разглежда като частноправна. В това отношение съдебната практика посочва, че не е налице същностно различие между задължителното и доброволното здравно осигуряване като вид дейност, но второто категорично е стопанска дейност^lxvi, спрямо която Законът за защита на конкуренцията е приложим, поради което конкурентното административно право разглежда възникналите юридически казуси относно икономическите аспекти на тази дейност. На това основание в рамките на осигурителното административно право здравнозастрахователните дружества няма да бъдат разглеждани като субект на административните правоотношения в качеството им на осигурителен орган.

Първата група здравноосигурителни административни правоотношения има за субекти задължително осигурените граждани:

1. всички български граждани, които не са граждани и на друга държава;

2. българските граждани, които са граждани и на друга държава и постоянно живеят на територията на Република България;

3. чуждите граждани или лицата без гражданство, на които е разрешено дългосрочно или постоянно пребиваване в Република България, освен ако е предвидено друго в международен договор, по който Република България е страна;

4. гражданите с предоставен статут на бежанец, хуманитарен статут или с предоставено право на убежище;

5. гражданите с предоставена временна закрила и гражданите с двойно българско и чуждо гражданство, които не се осигуряват по реда на този закон, и пристигат от държава, на чужденците от която е предоставена временна закрила;

6. чуждите граждани, на които е издадено разрешение за пребиваване и работа тип „Синя карта на ЕС“;

7. чуждите граждани, на които е издадено разрешение за продължително пребиваване и работа тип „Единно разрешение за пребиваване и работа“;

8. чуждите граждани, на които е издадено разрешение за продължително пребиваване с цел заетост като сезонен работник;

9. чуждестранните студенти и докторанти, приети за обучение във висши училища и научни организации у нас;

10. гражданите, извън посочените в т. 1 – 9, за които се прилага законодателството на Република България съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност.

Насрещна страна по тези правоотношения е съответният директор на регионална здравноосигурителна каса (РЗОК).

Предмет на регулация са обществените отношения по повод:

1.  получаването на медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;

2. изборът на лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК;

3. получаването на спешна помощ там, където здравноосигурените граждани попаднат;

4. получаването на информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ;

5. участието в управлението на НЗОК чрез представители на здравноосигурените граждани;

6. подаването на жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите;

7. получаването на документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните права на гражданите в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност като административна здравноосигурителна услуга по смисъла на чл. 1, т. 2 от Закона за администрацията;

8. трансграничното здравно обслужване.

Обект на здравноосигурителните административни правоотношения е поведението на трета страна – изпълнителят на медицинска и/или помощ при пълно или частично неизпълнение на здравната услуга спрямо здравноосигурените граждани, изразяващо се в:

1. отчетена, но неизвършена медицинска дейност;

2. качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори;

3. отказан достъп до медицинска документация;

4. получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание.

Когато изпълнителите на медицинска помощ, сключили договор с НЗОК за оказване на медицинска помощ, нарушат задължението си да оказват на задължително здравноосигурените лица, без да изискват и приемат от тях плащане и/или доплащане, съответната медицинска помощ при спазване на утвърдените медицински стандарти, правилата за добра медицинска практика, фармако-терапевтичните ръководства и осигуряване защита правата на пациента, те биват санкционирани с налагането на глоба или имуществена санкция от изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“.

Втората група здравноосигурителни административни правоотношения възникват между изпълнителите на медицински и/или дентални дейности и НЗОК (РЗОК) и те се основават на сключените между тях административни договори^lxvii (арг. 45а, ал. 1 и ал. 4 от ЗЗО), по силата на които изпълнителите на медицински и/или дентални дейности осигуряват същите, а НЗОК (РЗОК) заплаща стойността им. Съдържанието на тези административни договори не зависи от изпълнителите на медицински дейности, тъй като норма от Националния рамков договор от 2005 г., например, оправомощава административния орган НЗОК да изготви предварително общите условия на договора^lxviii.

Надзорът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК. Служителите на НЗОК могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Този специализиран външноведомствен надзор се упражнява от управителя на НЗОК, съответно от директора на РЗОК или от оправомощени от него длъжностни лица.